糖尿病酮症酸中毒的管理
糖尿病酮症酸中毒的管理
江西省抚州市第一人民医院 李乐 译
糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常需要收治重症监护。然而，指南提供了不同的建议。我们建议用基于病理生理学的方法进行管理。DKA的诊断和解决标准在补充文件中描述。
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病理生理学
DKA潜在发展的主要原因是胰岛素缺乏，无论是绝对还是相对原因，都会产生高水平的反向调节激素。
在肝脏内，高的胰高血糖素/胰岛素比率通过酶刺激，增加了糖原异生和糖原分解，进一步增加血糖水平。在脂肪组织中，胰高血糖素与胰岛素比率的升高通过激素敏感的脂肪酶增进脂肪分解，从而增加循环游离脂肪酸(FFA)的效用性。FFA在肝线粒体中发生β氧化，转化为乙酰乙酸和β-羟基丁酸，导致酮血症和酸中毒。酮血症是DKA的一些特征，如恶心呕吐、腹痛和酮性口臭的反映。生化方面，高阴离子间隙酸中毒是DKA的一个标志。
在大多数情况下，血糖水平>180-200 mg/dL（10-11 mmol/L）超过了肾近端小管内的最大葡萄糖重吸收能力。这将导致管内渗透压的增加和渗透性利尿，从而导致游离水的消耗和钠、钾等电解质的损失。β-羟基丁酸盐通过尿液排出体外，当钠替代氨排出时，会导致高氯性代谢性酸中毒。如果任由一病理生理过程继续下去，低血容量将影响肾小球滤过率，导致糖尿和酮酸排泄减少，进一步恶化代谢性酸中毒和高血糖。高血糖、酮血症和酸中毒的结合代表了DKA的完整情况。但也存在例外，特别是与钠/葡萄糖转运蛋白2（SGLT2）抑制剂相关，表现为正常血糖值的DKA越来越普遍。SGLT-2对肾小管的抑制作用促进了分泌，降低了滤过葡萄糖的重吸收阈值。并发事件时，反向调节激素水平升高，DKA随后血糖正常至轻微升高。除了高阴离子间隙酸中毒和酮症外，并非DKA的所有特征都很明显。
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治疗
三个主要问题应该得到处理：
.胰岛素可以解决其根本原因（胰高血糖素与胰岛素的比率）。
.补充液体以纠正低血容量（如果存在）和全身水分。
.电解质的变化，特别注意潜在的危及生命的血清钾的变化。
一种不产生危害方法是必要的。最开始的时候，去评估患者是否有明显的低血容量迹象，并紧急测量血清钾水平。
如果患者有低血容量的迹象，如低血压和心动过速，则给予250-500 mL液体快速输入直到纠正（通常在出现症状后1小时内）。在此之后，指南推荐以250-500毫升/小时速率进行晶体输注，低血容量纠正后要额外补钾，然后是150-250毫升/小时，直到DKA被纠正。这些速率在很大程度上是基于专家指导，但常常过多，有着潜在的危害。以那种速率输注生理盐水会造成高氯性酸中毒的加重。临床医生可能没有认识到这一点，对增加生理盐水的输注速率反应并不知情，从而进一步加重酸中毒。我们建议在运用液体指南的时候只作为一种指导，而不是绝对。我们建议根据患者需要来滴定容量，并定期重新评估容量状态。患者需要的液体容量变化程度不同，可能因过量的液体而受到损害。缓冲晶体液可能比生理盐水更受青睐，虽然钾的替代品可能需要单独给予。我们建议，一旦用大量快速输液纠正低血容量后，应以静脉输入的方式补钾，但一旦恶心不再是一个担心，可以通过口服液体来纠正全身水分流失。
在注射胰岛素前，检查血清钾水平。由于伴随酸中毒，患者通常出现高钾，但偶尔也可能出现低钾。在这种情况下，最好延迟胰岛素输注，因为这将进一步恶化低钾血症。理想情况下，每小时给予≤20mEq的钾，但如果血清水平低到危险程度，偶尔也需要更多的钾。连续或间歇性；同时更换或单独使用，钾的使用可根据临床医生自行决定。由于治疗期间的钾向细胞转移，必须定期检查水平，并保持在3.5-5.5 mmol/L的范围内。即使DKA中总的钾含量通常为600-800mEq，但这主要是细胞内的，不需要积极的置换。
在初步纠正低血容量和血清钾超过3.5 mmol/L后，开始胰岛素输注。这里的目标通过纠正胰高血糖素与胰岛素的比率、逆转异常的代谢性酶途径和生化异常，不仅仅纠正了高血糖，而且还纠正了酸中毒，即DKA的标志。注意避免低血糖，无论是出于安全原因，还是由于胰岛素输注的不当干扰，均会延迟DKA的纠正。开始以初始输注速率为0.1 U/Kg/h的速效胰岛素，并根据需要滴定，旨在平稳降低血糖50-70mg/dL/h（2.7-3.9mmol/L/h）。继续输注至达到正常血糖的上限（例如，200-250mg/dL，11-14 mmol/L)。在这一点上，患者通常已接受充足的的初始钠补充，因此用10%的葡萄糖足够进行替代，以避免低血糖（指南建议125毫升/小时，但发生率可能较低），或者患者状态转好时可以通过口服来补液和补充卡路里。如有必要，继续使用生理盐水，但要小心液体超负荷。目的是避免低血糖，同时将胰岛素输注减少到0.05 U/Kg/h，直到达到DKA校正。静脉注射胰岛素的替代方案见表1。仅仅根据任意 pH 水平就进行碳酸氢盐输注通常不建议，但可以考虑在低强离子差同时表现为低钠血症和显著高氯血症的情况下。在这种罕见的情况下，进行缓慢的等渗输注，并仔细监测血清钾水平和 Na+-Cl- 间隙。通常血清磷酸盐水平既不用调整也不用补充。
要点
了解DKA的病理生理学及相关联目前的证据可以更好地指导DKA的管理。在表1中，我们提出了临床医生应该知道的DKA病理生理学的七个误区。尽管严格的处方方法可能在许多情况下被证明是充分的，但对于越来越常见的不典型情况和治疗患者潜在的合并症，病理生理学的推理是必要的。
补充信息在线版本包含补充材料，可在https://doi.org/10.1007/s00134-022-06894-9
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